Historia
Në mbledhjen e historisë përfshihen vendndodhja, shpejtësia e fillimit dhe kohëzgjatja e simptomave aktuale, si dhe historia e mëparshme e simptomave okulare. Gjithashtu, përshkruhen natyra dhe prania e dhimbjes, rrjedhjet apo skuqjes, dhe ndryshimet në mprehtësinë vizuale. Simptomat shqetësuese përfshijnë humbjen e shikimit, dhimbjen e syrit, shfaqjen e dritave dhe halove, pikat e errëta (të cilat mund të jenë shenja të shkëputjes së retinës), diplopisë apo humbjes e shikimit periferik.
Ekzaminimi fizik
Mprehtësia vizuale
Hapi i parë në një vlerësim oftalmologjik është kontrolli i mprehtësisë vizuale. Shpesh pacientët nuk bëjnë një përpjekje të plotë. Dhënia e kohës së duhur dhe inkurajimi i pacientëve çojnë në rezultate më të sakta. Mprehtësia vizuale matet me dhe pa syzet e pacientit. Nëse pacientët nuk i kanë syzet, përdoret një refraktor me vrima. Nëse një refraktor komercial nuk është i disponueshëm, një i tillë mund të krijohet duke shpuar vrima në një copë kartoni me një gjilpërë me madhësi 18, duke ndryshuar lehtësisht diametrin e secilës vrimë. Pacientët zgjedhin vrimën që korrigjon më së miri shikimin. Nëse mprehtësia korrigjohet, problemi është një anomali refraksioni. e cila është shkaku më i zakonshëm i shikimit të turbullt. Sidoqoftë, me refraktimin me vrima, korrigjimi është deri në 20/30, jo 20/20.
Mprehtësia vizuale në secilin sy testohet ndërsa syri tjetër mbulohet me një objekt të fortë (jo me gishtat e pacientit, të cilët mund t’i hapë gjatë testimit). Pacientët shikojnë një tabelë të syrit nga 6 m larg. Nëse ky test nuk mund të kryhet, mprehtësia mund të matet duke përdorur një tabelë të mbajtur rreth 36 cm nga syri. Shikimi normal dhe anormal kuantifikohet me notacionin Snellen. Një notacion Snellen prej 20/40 tregon se shkronja më e vogël që mund të lexohet nga dikush me shikim normal në 12 m duhet të afrohet në 6 m për t’u njohur nga pacienti. Shikimi regjistrohet si rreshti më i vogël në të cilin pacienti mund të lexojë gjysmën e shkronjave, edhe nëse pacienti ndien se shkronjat janë të turbullta ose duhet të hamendësojë. Nëse pacienti nuk mund të lexojë linjën e sipërme të tabelës Snellen në 6 m, mprehtësia testohet në 3 m. Nëse asgjë nuk mund të lexohet nga një tabelë edhe në distancën më të afërt, ekzaminuesi ngrit gishtërinj për të parë nëse pacienti mund t’i numërojë saktë. Nëse jo, ekzaminuesi teston nëse pacienti mund të perceptojë lëvizjen e dorës. Nëse jo, një dritë ndriçohet në sy për të parë nëse perceptohet drita.
Shikimi i afërt kontrollohet duke i kërkuar pacientëve të lexojnë një kartë standarde për shikimin e afërt ose një tekst të shtypur në një distancë prej 36 cm; pacientët mbi 40 vjeç që kanë nevojë për syze për shikim të afërt (syze leximi) duhet t’i mbajnë ato gjatë testimit të shikimit të afërt.
Anomalite refraktive mund të vlerësohet përafërsisht me një oftalmoskop dore duke vënë re lentet e nevojshme për ekzaminuesin për të fokusuar retinën; kjo procedurë kërkon që ekzaminuesit të përdorin lentet e tyre korrigjuese dhe nuk është kurrë një zëvendësim për një vlerësim të plotë të refraksionit. Më zakonisht, gabimi refraktiv matet me një phoropter standard ose një refraktor të automatizuar (një pajisje që mat ndryshimet e dritës së projektuar dhe të reflektuar nga syri i pacientit). Këto pajisje gjithashtu matin astigmatizmin.
Ekzaminimi i qepallave dhe konjuktivës
Marginat e qepallave dhe indet e jashtme përreth ekzaminohen nën dritë të fokusuar dhe zmadhim (p.sh., me lupë, slit lamp ose oftalmoskop). Në rastet e dyshuara të dakriocistitisit ose kanaliculitisit, qeskat lotuese palpohen dhe bëhet një përpjekje për të nxjerrë përmbajtjen përmes kanalikulave dhe pikave të lotit. Pas përmbysjes së qepallës, konjuktiva palpebrale dhe bulbore dhe fornixet inspektohen për trupa të huaj, shenja të inflamacionit (p.sh., hipertrofi folikulare, eksudat, hiperemi, edemë) ose anomali të tjera.
Ekzaminimi i kornesë
Kufijtë e paqartë ose të turbullt të refleksit të dritës në korne (reflektimi i dritës nga kornea kur ndriçohet) sugjerojnë që sipërfaqja e kornesë nuk është e paprekur ose e ashpër, siç ndodh me abrazionin e kornesë ose keratitis. Ngjyrimi me fluoresceinë zbulon abrazione dhe ulçera. Përpara ngjyrimit, një pikë anestetiku lokal (p.sh., proparakainë 0.5%, tetrakainë 0.5%) mund të shtohet për të lehtësuar ekzaminimin nëse pacienti ndien dhimbje ose nëse është e nevojshme të preket kornea ose konjuktiva (p.sh., për të hequr një trup të huaj ose për të matur presionin intraokular). Zonat ku epiteliumi i kornesë ose i konjuktivës mungon (është i abruar ose ulceruar) paraqiten jeshile.
Ekzaminimi i irisit
Madhësia dhe forma e irisit regjistrohen, dhe reaktiviteti i tyre ndaj dritës testohet në secilin sy. Më pas kryhet testi i dritës lëkundëse me një llambë stilolaps për të krahasuar reagimet direkte dhe konsensuale të irisit. Testi ka 3 hapa:
- Irisi ngushtohet maksimalisht duke qenë e ekspozuar ndaj dritës së llambës për 1 deri në 3 sekonda.
- Llamba zhvendoset shpejt në syrin tjetër për 1 deri në 3 sekonda.
- Drita zhvendoset përsëri te syri i parë.
Normalisht, irisi ngushtohet njësoj kur drita ndriçon drejtpërdrejt mbi të (reagim direkt) dhe kur drita ndriçon mbi syrin tjetër (reagim konsensual). Sidoqoftë, nëse një sy ka më pak perceptim të dritës sesa tjetri, si pasojë e disfunksionit të krahut aferent (nga nervi optik deri në kiasmën optike) ose sëmundjes së rëndë të retinës, atëherë reagimi konsensual në syrin e prekur është më i fortë se reagimi direkt. Në hapin e tretë të testit të dritës lëkundëse, kur drita ndriçon sërish mbi syrin e prekur, paradoksalisht ai duket se zgjerohet. Kjo gjetje tregon një defekt relativ të pupilit aferent (RAPD, ose irisi Marcus Gunn).
Muskujt ekstraokularë
Ekzaminuesi udhëzon pacientin të shikojë në 8 drejtime (lart, lart-djathtas, djathtas, poshtë-djathtas, poshtë, poshtë-majtas, majtas, majtas-lart) duke përdorur një gisht, llambë stilolaps, ose dritë ndriçuese. Ekzaminuesi vlerëson për devijim të shikimit, kufizim të lëvizjes, shikim të ndarë, ose kombinime që tregojnë paralizë të nervave kranialë, sëmundje orbitale ose anomali të tjera që kufizojnë lëvizjen.
Oftalmoskopia
Oftalmoskopia (ekzaminimi i segmentit të pasmë të syrit) mund të bëhet drejtpërdrejt me një oftalmoskop dore ose me një lente dore në kombinim me një biomikroskop Slit lamp. Oftalmoskopia indirekte mund të bëhet duke përdorur një oftalmoskop të montuar dhe një lente dore. Për oftalmoskopinë me dorë, ekzaminuesi vendos oftalmoskopin në zero dioptri dhe rregullon deri sa fundusi të vijë në fokus. Pamja e retinës është më e kufizuar me një oftalmoskop dore, ndërsa oftalmoskopia indirekte jep një pamje 3-dimensionale dhe është më e mirë për të parë retinën periferike, ku ndodh më shpesh shkëputja e retinës.
Pamja e fundusit përmirësohet duke zgjeruar irisin. Para zgjerimit, vlerësohet thellësia e dhomës së përparme, sepse midriaza mund të precipitojë në një glaukomë akute me kënd të mbyllur nëse dhoma e përparme është e cekët. Thellësia vlerësohet me një slit lamp ose më pak saktë me një llambë stilolaps të mbajtur në limbus temporal. Nëse irisi medial është në hije, dhoma është e cekët dhe zgjerimi duhet të shmanget. Irisi mund të zgjerohen duke përdorur një pikë tropikamid 1%, fenilefrinë 2.5%, ose të dyja (të përsëritura pas 5-10 minutash nëse është e nevojshme); për një efekt më të gjatë ose zgjerim më të madh, ciklopentolat 1% mund të zëvendësojë tropikamidin.
Oftalmoskopia mund të zbulojë opacitete të thjerrëzës ose trupit qelqor, të vlerësojë raportin cup-to-disk të nervit optik dhe të identifikojë ndryshimet vaskulare dhe retinore. Një raport cup-to-disk ≥ 0.5 mund të tregojë humbje të qelizave ganglionale dhe të jetë një shenjë e glaukomës.
Ekzaminimi me Slit Lamp
Një slit lamp fokuson lartësinë dhe gjerësinë e një rreze drite për një pamje stereoskopike të saktë të qepallave, konjuktivës, kornesë, dhomës së përparme, irisit, thjerrëzës dhe trupit qelqor të përparmë. Me një lente kondensuese, mund të përdoret gjithashtu për ekzaminime të hollësishme të retinës dhe makulës.
Slit lamp është veçanërisht e dobishme për:
- Identifikimin e trupave të huaj, abrazioneve dhe çrregullimeve të tjera të kornesë.
- Matjen e thellësisë së dhomës së përparme.
- Zbulimin e qelizave (RBC ose WBC) dhe proteinave (flare) në dhomën e përparme.
- Identifikimin e vendndodhjes dhe shkallës së opaciteteve të thjerrëzës (katarakte).
- Diagnostikimin e sëmundjeve si degjenerimi makular, sëmundja diabetike e syrit, membranat epi-retinore, edemën makulare dhe shqyerjet e retinës (me përdorimin e lentes kondensuese).
Tonometria dhe gonioskopia (përcaktojnë këndin iridokorneal) duhet të kryhen duke përdorur një lente të veçantë.
Testimi i fushës vizuale
Fushat vizuale mund të dëmtohen nga lezionet kudo në rrugët nervore vizuale, nga nervat optikë deri te lobet oksipitale. Glaukoma shkakton humbje të shikimit periferik. Fushat mund të vlerësohen në mënyrë të përgjithshme përmes testimit të konfrontimit direkt ose përmes metodave më të sakta dhe më të detajuara.
Në testimin e konfrontimit direkt, pacientët mbajnë shikimin e fiksuar te syri ose hunda e ekzaminuesit. Ekzaminuesi sjell një objekt të vogël (p.sh., një shkrepëse ose një gisht) nga periferia vizuale e pacientit në secilin prej 4 kuadrantëve vizualë dhe kërkon nga pacientët të tregojnë kur ata e shohin për herë të parë objektin. Lëvizja e ngadaltë e objektit ndihmon pacientët ta dallojnë dhe përcaktojnë më qartë. Një metodë tjetër është të mbahen disa gishta në secilin kuadrant dhe të pyeten pacientët sa gishta shohin. Për të dyja metodat, secili sy testohet veçmas. Anomalitë në perceptimin e objektit duhet të çojnë në testime më të detajuara me instrumente më të sakta.
Metodat më të detajuara përfshijnë përdorimin e tangent screen, perimetrit Goldmann, ose perimetrisë automatike të kompjuterizuar (ku fusha vizuale hartohet në detaje bazuar në përgjigjet e pacientit ndaj një serie dritash që pulsojnë në vende të ndryshme). Amsler grid përdoret për të testuar shikimin qendror. Deformimi i rrjetit (metamorphopsia) ose mungesa e pamjes në një pjese (central scotoma) mund të tregojë sëmundje të makulës (p.sh., neovaskularizimi koroidal) që ndodh në degjenerimin makular të lidhur me moshën.
Testimi i shikimit me ngjyra
Pllakat e ngjyrave Ishihara (12 deri në 24), që përmbajnë numra ose simbole të fshehura në një fushë pikash të ngjyrosura, përdoren zakonisht për testimin e shikimit me ngjyra. Pacientët me verbëri ndaj ngjyrave ose mangësi të fituar të shikimit me ngjyra (p.sh., në sëmundjet e nervit optik) nuk mund të shohin disa ose të gjitha numrat e fshehur. Verbëria kongjenitale ndaj ngjyrave është zakonisht e kuq-jeshile, ndërsa ajo e fituar (p.sh., e shkaktuar nga glaukoma ose sëmundjet e nervit optik) është zakonisht e kaltër-verdhë.
Tonometria
Tonometria mat presionin intraokular duke përcaktuar forcën e nevojshme për të shtypur kornean. Tonometrat portativë të tipit stilolaps përdoren për testime screening. Ky test kërkon anestezi lokale (p.sh., proparakainë 0.5%). Një tjetër tonometër portativ, tonometri iCare, mat kohën e rikthimit të një sonde të vogël dhe të lehtë dhe mund të përdoret pa anestezi lokale, duke bërë të jetë i dobishëm për fëmijët dhe i përdorur gjerësisht në departamentet emergjente nga mjekët jo-ophtalmolog. Screening në zyrë me tonometri pa kontakt (air-puff) gjithashtu mund të përdoret; kjo metodë kërkon më pak trajnim dhe është më i lehtë për pacientin sepse nuk bën kontakt të drejtpërdrejtë me kornean. Tonometria Goldmann, më e sakta, përdoret zakonisht nga oftalmologët dhe kërkon më shumë trajnim. Vetëm matja e presionit intraokular nuk është e mjaftueshme për screening të glaukomës; duhet patjetër të ekzaminohet nervi optik.
Angiografia
- Angiografia me fluoreshencë: Përdoret për të hetuar perfuzionin, carjet e enëve të gjakut dhe neovaskularizimin në patologji si diabeti, degjenerimi makular i lidhur me moshën, okluzioni vaskular i retinës dhe inflamacioni okular. Përdoret gjithashtu për vlerësim paraoperativ për procedurat lazer të retinës.
- Angiografia me indocianinë jeshile: Jep detaje mbi vaskularizimin koroidal dhe përdoret për të imazhuar degjenerimin makular të lidhur me moshën.
Koherenca optike tomografike (OCT)
OCT siguron imazhe me rezolucion të lartë të strukturave të segmentit të pasmë të syrit, si retina, koroidea, dhe nervi optik. OCT është ekzaminim jo-invaziv dhe i dobishëm për sëmundje që shkaktojnë edemë makulare ose proliferim fibroz mbi ose nën makulë.
CT dhe MRI
Këto teknika përdoren për vlerësimin e traumave okulare (p.sh., kur dyshohet për trup të huaj intraokular) dhe për vlerësimin e tumoreve orbitale, neuritit optik dhe tumoreve të nervit optik. MRI duhet të shmanget nëse dyshohet për trup metalik intraokular.
Reference:
American Academy of Ophthalmology. (2022). Basic and Clinical Science Course (BCSC) – Section 6: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. American Academy of Ophthalmology.
Kanski, J. J., & Bowling, B. (2011). Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach (7th ed.). Elsevier Health Sciences. ISBN: 978-0702045095.
Spaide, R. F., & Curcio, C. A. (2011). Fundus autofluorescence: A window into retinal metabolism. Archives of Ophthalmology, 129(1), 59-64.
Alm, A., & Wiersma, J. (2014). Visual field testing: Basic principles and advances. Acta Ophthalmologica, 92(3), 222-230.
