Glaukomat përbëjnë një grup çrregullimesh të syrit të karakterizuara nga dëmtimi progresiv i nervit optik, ku një faktor i rëndësishëm është rritja relative e presionit intraokular (IOP), që mund të çojë në humbje të pakthyeshme të shikimit.
Klasifikimi i Glaukomës
Glaukoma klasifikohet kryesisht në dy kategori kryesore:
- Glaukoma me kënd të hapur
- Glaukoma me kënd të mbyllur
Këndi referohet tek bashkimi midis irisit dhe kornesë në periferi të dhomës së përparme të syrit. Mbi 95% e lëngut ujor del nga syri nëpërmjet rrjetës trabekulare dhe kanalit të Schlemm-it (që është rruga kryesore, veçanërisht tek personat e moshuar), ndërsa një pjesë më e vogël kalon nëpërmjet rrugës uveosklerale.
Glaukoma ndahet gjithashtu në dy nënkategori të tjera:
- Primare: Shkaku i mbylljes së këndit është i panjohur.
- Sekondare: Rezistenca ndaj drenimit shkaktohet nga një gjendje e njohur.
Prodhimi dhe Rrjedhja e Humorit Ujor
Lëngu ujor prodhohet nga trupi ciliar dhe del nga syri kryesisht nëpërmjet rrjetës trabekulare dhe kanalit të Schlemm-it. Në moshë të re, rrjedhja ndahet në mënyrë të barabartë midis rrugëve kryesore dhe rrugës uveosklerale. Me kalimin e viteve, rrjedhja fokusohet kryesisht në rrjetën trabekulare.
Glaukoma Primare me Kënd të Hapur
Glaukoma primare me kënd të hapur është një sindromë dëmtimi të nervit optik e lidhur me një kënd të hapur të dhomës së përparme dhe një presion intraokular (IOP) të rritur ose ndonjëherë normal.
Faktorët e rrezikut përfshijnë:
- Moshën e avancuar
- Histori familjare pozitive
- Trashësi më të hollë të kornesë qendrore
- Hipertension sistemik
- Diabet
- Miopinë
Patofiziologjia e Glaukomës Primare me Kënd të Hapur
Presioni intraokular mund të jetë i rritur ose brenda vlerave normale. Në glaukomën primare me kënd të hapur, ekziston një anomali e matrixit ekstracellular në pjesën e rrjetës trabekulare (TM) që ndodhet pranë kanalit të Schlemm-it (e quajtur TM juxtakanalikulare), e ngjashme me plakjen e përshpejtuar; gjithashtu mund të ketë një reduktim të qelizave të rrjetës trabekulare.
Glaukoma me presion të rritur
Dy të tretat e pacientëve me glaukomë kanë IOP të rritur (> 21 mmHg). Në këto raste, rrjedhja e lëngut ujor është e pamjaftueshme, ndërsa prodhimi nga trupi ciliar mbetet normal. Mekanizma të identifikueshëm (si glaukomat sekondare me kënd të hapur) nuk janë të pranishëm. Mekanizmat sekondarë mund të përfshijnë anomali zhvillimore, shenja nga trauma ose infeksioni dhe bllokim të kanaleve nga pigmentet e shkëputura të irisit (sindroma e shpërndarjes së pigmentit) ose depozitat anormale të proteinave (sindroma e pseudoeksfolimit).
Glaukoma me presion normal ose të ulët
Tek të paktën një e treta e pacientëve me glaukomë, presioni intraokular është brenda vlerave normale, por dëmtimi i nervit optik dhe humbja e fushës vizuale, karakteristike për glaukomën, janë të pranishme. Këta pacientë kanë një incidencë më të lartë të sëmundjeve vasospastike (p.sh., migrena, sindroma Raynaud) sesa popullata e përgjithshme, duke sugjeruar se një çrregullim vaskular që komprometon qarkullimin e gjakut në nervin optik mund të luajë një rol. Glaukoma me IOP në rangjet normale është më e zakonshme tek pacientët aziatikë.
Simptomat dhe Shenjat e Glaukomës Primare me Kënd të Hapur
Në fazat e hershme, simptomat e glaukomës primare me kënd të hapur janë të rralla. Zakonisht, pacientët vënë re humbjen e fushës vizuale vetëm kur atrofia e nervit optik është e avancuar; deficitet asimetrike tipike kontribuojnë në vonesën e zbulimit. Megjithatë, disa pacientë ankohen për humbje të hapësirave vizuale, si p.sh., mosvënia re të shkallëve nëse fusha vizuale e poshtme është prekur, mungesa e disa pjesëve të fjalëve gjatë leximit, ose vështirësi në drejtimin e automjetit në fazat më të hershme të sëmundjes.
Gjetjet e ekzaminimit
- Këndi i hapur i papenguar gjatë gonioskopisë.
- Pamje karakteristike e nervit optik dhe defekte të fushës vizuale.
- Presioni intraokular (IOP) mund të jetë normal ose i lartë, por pothuajse gjithmonë është më i lartë në syrin me dëmtim më të madh të nervit optik.
Pamja e nervit optik
Koka e nervit optik (disku optik) zakonisht ka formën e një rrethi pak të zgjatur vertikalisht, me një depresion qendror të quajtur kupë. Shtresa neuro-senzoriale është indi midis kufirit të kupës dhe skajit të diskut, e përbërë nga aksonet e qelizave ganglionare të retinës.
Ndryshimet karakteristike të nervit optik përfshijnë:
- Rritje të raportit kupë-disk (veçanërisht një rritje të vazhdueshme me kalimin e kohës).
- Holim të shtresës neuro-sensoriale.
- Prerje të shtresës së nervit.
- Hemorragji në shtresën e fibrave nervore që kalon kufirin e diskut (p.sh., hemorragji Drance).
- Zgjatje vertikale e kupës.
- Ndryshime të shpejta të këndit të enëve të gjakut që dalin nga nervi optik.
Holimi i shtresës neuro-sensoriale (nervit optik ose shtresës së fibrave nervore të retinës) me kalimin e kohës mund të jetë diagnostikues për glaukomën, pavarësisht nga IOP-ja ose fusha vizuale, dhe është shenja fillestare e dëmtimit në 40-60% të rasteve. Në raste të tjera, ndryshimet në fushën vizuale janë shenja fillestare e dëmtimit.
Defektet e fushës vizuale
Ndryshimet në fushën vizuale të shkaktuara nga lezionet e nervit optik përfshijnë:
- Defekte nasal step (të cilat nuk kalojnë meridianin horizontal).
- Skotoma harkore që shtrihet nga pika e verbër drejt hundës.
- Defekte në formë pyke në drejtimin temporal.
- Skotoma paracentrale.
Ndryshe nga këto, deficitet e shkaktuara nga lezionet në rrugët vizuale më proksimale (nga bërthama genikulate laterale në lobin oksipital) prekin kuadrantin ose hemisferat e fushës vizuale dhe nuk kalojnë meridianin vertikal.
Diagnoza e Glaukomës Primare me Kënd të Hapur
Diagnoza sugjerohet nga ekzaminimi dhe përfshin:
- Testimin e fushës vizuale.
- Oftalmoskopinë.
- Matjen e trashësisë qendrore të kornesë dhe IOP-së (kjo bëhet për shkak se kornea e hollë tregon një IOP më të lartë kur matet)
- Përjashtimin e neuropative të tjera optike.
Për të vendosur diagnozën e glaukomës me presion normal, mund të nevojitet përjashtimi i faktorëve si:
- Matje të pasakta të IOP-së.
- Fluktuacione të mëdha ditore të presionit. ( >5 mmHg )
- Dëmtim i nervit optik nga glaukoma e kaluar (p.sh., nga IOP e lartë për shkak të përdorimit të kortikosteroideve ose uveitit).
- Glaukoma interminente me kënd të mbyllur.
- Çrregullime të tjera okulare ose neurologjike që shkaktojnë defekte të ngjashme të fushës vizuale.
Trajtimi i Glaukomës Primare me Kënd të Hapur
Ulja e presionit intraokular (IOP) me 20 deri në 40%
- Fillimisht, përdoren medikamente (p.sh., analoge të prostaglandinës si latanoprost ose tafluprost, beta-bllokues si timolol).
- Ndonjëherë përdoren ndërhyrje kirurgjikale, si trabekuloplastika me lazer ose procedura të filtrimit të kontrolluar.
Humbja e shikimit nga glaukoma nuk mund të rikuperohet. Qëllimi i trajtimit është të parandalohet dëmtimi i mëtejshëm i nervit optik dhe i fushës vizuale duke ulur IOP. Niveli i synuar zakonisht është 20 deri në 40% më i ulët se leximet fillestare ose IOP ku dihet se ka ndodhur dëmtim. Në përgjithësi, sa më i madh dëmtimi nga glaukoma, aq më i ulët duhet të jetë IOP për të parandaluar dëmtimin e mëtejshëm. Nëse dëmtimi përparon, niveli i synuar i IOP ulet më tej dhe shtohet terapi shtesë.
Trajtimi fillestar dikur përfshinte terapi mjekësore, duke kaluar më pas në terapi me lazer dhe kirurgji, nëse IOP e synuar nuk arrihej. Megjithatë, studimet e fundit sugjerojnë se trajtimi fillestar me trabekuloplastikë me lazer ruan më mirë fushat vizuale dhe rezulton në më pak kirurgji të mëvonshme krahasuar me trajtimin me medikamente. Kirurgjia mund të jetë trajtimi fillestar nëse IOP është shumë e lartë, pacienti nuk dëshiron ose ka vështirësi në ndjekjen e terapisë mjekësore, ose nëse ka dëmtim të rëndësishëm të fushës vizuale që në fillim.
Terapia Mjekësore
Agjentët topikë preferohen më shumë. Më të zakonshmit janë analogët e prostaglandinës (latanoprost, bimatoprost, travoprost), të ndjekur nga beta-bllokuesit (veçanërisht timololi, betaxolol). Medikamentet e tjera përfshijnë agonistët alfa-2-selektivë adrenergjikë (brimonidine), inhibitorët e karbonik anhidrazës (acetazolamide). Inhibitorët oralë të karbonik anhidrazës janë efektivë, por efektet anësore kufizojnë përdorimin e tyre (lodhje, shije të ndryshuar, anoreksi, depresion, parestezi, çrregullime elektrolitike, gurë në veshka).
Pacientët që përdorin medikamente topike për glaukomën duhet të mësohen të mbyllin qepallat pasivisht me bllokimin e pikave për të reduktuar thithjen sistemike dhe efektet anësore të lidhura. Në rastet kur është e vështirë aplikimi i pikave direkt në konjunktivë, pacienti mund të vendosë pikën në hundë, pak më medialisht nga kanti medial, dhe të lëvizë kokën lehtë drejt syrit që lëngu të rrjedhë brenda. Zakonisht, për të vlerësuar efektivitetin, mjekët fillojnë terapinë në një sy (provë në një sy) ose në të dy sytë.
Kirurgjia
Kirurgjia për glaukomën primare me kënd të hapur dhe glaukomën me presion normal përfshin:
- Trabekuloplastika selektive me lazer (SLT) përdor një lazer pulsuese neodimium:itrium-alumini-garnet me frekuencë të dyfishtë. SLT dhe trabekuloplastika me lazer argon (ALT) janë po aq efektive fillimisht, por SLT mund të jetë më efektive në trajtimet e mëvonshme. SLT po bëhet standardi i kujdesit për trajtimin fillestar të pacientëve të sapodiagnostikuar.
- Trabekulektomia është procedura më e zakonshme. Një vrimë hapet në sklerën limbal (trabeculectomy), e mbuluar nga një flap skleral me trashësi të pjesshme që kontrollon daljen e lëngut ujor nga syri në hapësirën nënkonjunktivale, duke formuar një “bleb” filtruese. Efektet anësore përfshijnë përshpejtimin e zhvillimit të kataraktit, presione shumë të ulëta dhe grumbullim të përkohshëm të lëngjeve në hapësirën koroidale gjatë periudhës perioperative.
Qasje të tjera kirurgjikale:
- Qasja ab externo: Përdor diseksion të thellë nga jashtë syrit (p.sh., viskocanalostomi, sklerektomi e thellë, kanaloplastikë).
- Qasja ab interno: Përdor pajisje për të hequr ose anashkaluar rrjetin trabekular nga brenda syrit
Glaukoma me Kënd të Mbyllur
Glaukoma me këndi të mbyllur është një formë e glaukomës e lidhur me një pengesë fizike të këndit të dhomës së përparme të syrit, e cila mund të jetë kronike ose, rrallë, akute.
Simptomat e Mbylljes Akute të Këndit
- Dhimbje e fortë okulare dhe skuqje e syrit
- Ulje e shikimit
- Halos me ngjyra rreth dritave
- Dhimbje koke, të përziera dhe të vjella
- Rritje e presionit intraokular (IOP)
Kjo formë e glaukomës shkaktohet nga faktorë që tërheqin ose shtyjnë irisin drejt këndit (bashkimi i iris-it dhe kornea në periferi të dhomës së përparme), duke bllokuar fizikisht kullimin e lëngut ujor dhe duke rritur presionin intraokular, kjo rritje dëmton nervin optik.
Patofiziologjia e Glaukomës me Kënd të mbyllur
Mbyllja e këndit mund të jetë:
- Primare (pa shkak të njohur)
- Sekondare ndaj një gjendjeje tjetër dhe mund të ndodhë në formë akute, subakute (intermitente) ose kronike.
Glaukoma primare me mbyllje të këndit
- Këndet e ngushta nuk janë të pranishme te të rinjtë. Me kalimin e moshës, kristalina e syrit rritet dhe mund të shtyjë irisin përpara, duke ngushtuar këndin.
- Faktorë rreziku për kënde të ngushta përfshijnë:
- Historia familjare
- Mosha e avancuar
- Raca (më e shpeshtë te popullatat aziatike dhe inuit, më e rrallë te popullatat evropiane dhe afrikane).
Mekanizmi i bllokimit pupilar: Kur irisi zgjerohet (midriaza), ai tërhiqet drejt qendrës nga pas, duke shtuar kontaktin ndërmjet iris-it dhe kristalinës. Kjo ndalon kalimin e lëngut ujor nga dhoma e pasme në dhomën e përparme përmes pupilës. Sekrecioni i vazhdueshëm i lëngut ujor shtyn pjesën periferike të irisit përpara (iris bombe), duke mbyllur këndin dhe shkaktuar një rritje të shpejtë dhe të rëndë të IOP (> 40 mm Hg).
Mekanizma jo-pupilarë: Përfshijnë sindromën e irisit të pllakosur (plateau iris syndrome), ku dhoma qendrore e përparme është e thellë, por pjesa periferike është e cekët për shkak të zhvendosjes së trupit ciliari përpara.
Glaukoma me mbyllje të këndit akut
Kjo gjendje kërkon njohje dhe trajtim të menjëhershëm, pasi humbja e shikimit mund të ndodhë shpejt dhe të jetë e përhershme.
Glaukoma me mbyllje të këndit intermitente
Ndodh kur episodi i bllokimit pupilar zgjidhet vetvetiu pas disa orësh, zakonisht pas gjumit në pozicion supin.
Glaukoma me mbyllje të këndit kronike
Ndodh kur këndi ngushtohet ngadalë, duke lejuar formimin e cikatrikseve ndërmjet irisit periferik dhe rrjetës trabekulare. Kjo sjell një rritje të ngadaltë të IOP.
Dilatimi i pupilës mund të shtyjë irisin drejt këndit dhe të precipitojë glaukomën akute me mbyllje të këndit te çdo person me kënde të ngushta.
Glaukoma sekondare me kënd të mbyllur
Bllokimi mekanik i këndit shkaktohet nga një gjendje bashkëshoqëruese, si:
- Retinopatia diabetike proliferative (PDR)
- Okluzioni iskemik i venës qendrore
- Uveiti
- Rritja e epitelit drejt pjesës së përparme.
Kontraktimi i membranës neovaskulare (p.sh., në PDR) ose cikatrizimi inflamator mund të tërheqë irisin drejt këndit, duke shkaktuar bllokim.
Simptomat dhe Shenjat e Glaukomës me Kënd të Mbyllur
Glaukoma akute me mbyllje të këndit
- Dhimbje e rëndë okulare dhe skuqje e syrit
- Ulje e shikimit
- Halos me ngjyra rreth dritave
- Dhimbje koke, të përziera dhe të vjella
Simptomat sistemike mund të jenë aq të rënda sa pacientët gabimisht diagnostikohen me probleme neurologjike ose gastrointestinale.
Gjetje në ekzaminim:
- Hiperemia konjunktivale
- Kornea me turbullira
- Pupilë fikse dhe e dilatuar në mënyrë të moderuar
- Inflamacion i dhomës së përparme
- Presioni intraokular (IOP) zakonisht midis 40 dhe 80 mm Hg
Në glaukomën akute, nervi optik është i vështirë për t’u vizualizuar për shkak të edemës korneale, dhe testimi i fushës vizuale nuk kryhet për shkak të shqetësimit. Ekzaminimi i syrit tjetër mund të ndihmojë në diagnostikim. Te pacientët me dhimbje koke të papritur, të përziera dhe të vjella, duhet të ekzaminohen sytë.
Glaukoma kronike me mbyllje të këndit
Manifestohet ngjashëm me glaukomën me kënd të hapur.
Simptoma:
- Skuqje dhe parehati okulare
- Shikim i turbullt ose dhimbje koke që përmirësohet pas gjumit (për shkak të miozës dhe zhvendosjes së prapme të kristalinës nga graviteti).
Gjetje në gonioskopi:
- Kënd i ngushtë
- Syneki anteriore periferike (PAS), që janë ngjitje midis irisit periferik dhe strukturave të këndit, duke bllokuar rrjetën trabekulare.
Diagnostikimi
Glaukoma akute
- Klinike dhe matje e IOP
- Gonioskopi në syrin tjetër për të identifikuar këndin e ngushtë ose të mbyllur.
Glaukoma kronike
- Gonioskopi që tregon syneki anteriore periferike dhe ndryshime karakteristike në nervin optik dhe fushën vizuale.
Përcaktimi i thellësisë së dhomës së përparme është i rëndësishëm para përdorimit të pikave mydriatike për ekzaminim ose trajtim. Në mungesë të gonioskopisë, kjo mund të bëhet në mënyrë të thjeshtë duke përdorur një llambë e çarë ose një pishtar.
Trajtimi i Glaukomës
Glaukoma akute
Trajtimi duhet të fillojë menjëherë për të shmangur humbjen e përhershme të shikimit. Regjimi i rekomanduar përfshin:
- Pilokarpinë 2-10%: 1 pikë cdo minutë, më pas një pikë cdo 5 minuta, më pas një pikë cdo 15 minuta derisa të arrihet mioza e pupilës
- Acetazolamid: 0.5 g oral dhe njëkohë manitol 20% 250-500 cc derisa të ulet presioni intraokular (IOP)
- Timolol
- Brimonidinë
- Agjent osmotic si glicerol (oral) ose manitol (IV)
Trajtimi përfundimtar: Iridotomia periferike me laser (LPI) për të krijuar një rrugë të re të lëngut ujor. Kjo bëhet pasi kornea të jetë qartësuar dhe inflamacioni të jetë qetësuar.
Glaukoma kronike
Pacientët me këtë formë duhet t’i nënshtrohen LPI për të parandaluar mbylljen mekanike të këndit. Nëse është e pranishme një katarakt, heqja e saj mund të vonojë progresin e glaukomës kronike me mbyllje të këndit.
Trajtimet kirurgjikale dhe me medikamente për glaukomën me kënd të mbyllur janë të ngjashme me ato për glaukomën me kënd të hapur, por laser trabekuloplastika është zakonisht e kundërindikuar në kënde shumë të ngushta.
Reference:
- American Academy of Ophthalmology. (2022). Basic and Clinical Science Course (BCSC) – Section 6: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. American Academy of Ophthalmology.
- Kanski, J. J., & Bowling, B. (2011). Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach (7th ed.). Elsevier Health Sciences. ISBN: 978-0702045095.
