Muskujt ekstraokulare
Orbita përmban gjashtë muskuj që lidhen me globin e syrit dhe janë përgjegjës për lëvizjet e tij.
- Muskuli rektus superior: Përgjegjës për ngritjen, aduksionin dhe intorsionin (rotacionin e brendshëm) të globit të syrit. Origjina është në unazën tendinoze të përbashkët dhe futet në pjesën e sipërme të globit. Inervohet nga nervi okulomotor (CN III).
- Muskuli rektus inferior: Përgjegjës për uljen, ekstorsionin (rotacionin e jashtëm) dhe aduksionin e globit të syrit. Origjina është në unazën tendinoze të përbashkët dhe futet në pjesën e poshtme të globit. Inervohet nga nervi okulomotor (CN III).
- Muskuli rektus medial: Kryen aduksionin e globit të syrit. Origjina është në unazën tendinoze të përbashkët dhe futet në pjesën mediale të globit. Inervohet nga nervi okulomotor (CN III).
- Muskuli rektus lateral: Përgjegjës për abduksionin e globit të syrit. Origjina është në unazën tendinoze të përbashkët dhe futet në pjesën laterale të globit. Inervohet nga nervi abducens (CN VI).
- Muskuli oblik superior: Kryen intorsionin, uljen dhe abduksionin e globit të syrit. Origjina është mbi kanalin optik, në trupin e kockës sfenoide (dhe në unazën tendinoze të përbashkët). Ai kalon përmes troklesë së muskulit oblik superior dhe futet në pjesën e pasme të sipërme të globit. Inervohet nga nervi troklear (CN IV).
- Muskuli oblik inferior: Përgjegjës për ngritjen, abduksionin dhe ekstorsionin e globit të syrit. Origjina është lateral me brazdën lakrimale dhe futet në pjesën e pasme të poshtme të globit. Inervohet nga nervi okulomotor (CN III).
Strabizmi është një gjendje që karakterizohet nga mosvendosja në linjë e syve kur shikojnë një objekt. Njëri sy devijon (vazhdimisht ose herë pas here) nga aksi normal vizual, gjë që bën të pamundur që truri të bashkojë imazhet nga syri i djathtë dhe ai i majtë. Strabizmi klasifikohet në dy lloje kryesore: strabizëm konkomitant (joparalitik) dhe strabizëm paralitik.
Terma bazë:
- Strabizmi: mosvendosja normale e syve; akset vizuale të syve nuk janë paralele.
- Heterotropia: strabizmi i dukshëm.
- Esotropia: devijimi drejt brendësisë (më i zakonshëm tek fëmijët).
- Eksotropia: devijimi drejt jashtësisë.
- Hipertropia: devijimi i një syri lart.
- Hipotropia: devijimi i një syri poshtë.
- Ciklotropia: rrotullimi i një syri rreth boshtit anteroposterior.
- Heteroforia: strabizëm latent; shfaq të njëjtat devijime si heterotropia, por të latente.
- Esophoria: një formë heteroforie ku njëri sy ka tendencë të devijojë drejt hundës kur syri tjetër është mbyllur; e kundërta e eksoporisë.
- Eksophoria: një formë heteroforie ku njëri sy ka tendencë të devijojë larg hundës kur syri tjetër është mbyllur; e kundërta e esoforisë.
- Sindroma Brown: një formë e rrallë strabizmi që shfaq kufizim në ngritjen e syrit të prekur.
Strabizmi concomitant (jo paralitik):
Strabizmi ku këndi i devijimit mbetet konstant në të gjitha drejtimet e shikimit. Faktorët gjenetikë, gabimet refraktive të pakorrigjuara (veçanërisht hipermetropia dhe anizometropia), dëmtimet vizuale të njëanshme/ambliopia, si dhe dëmtimet perinatale ose dëmtimet cerebrale paraqesin etiologjinë e sëmundjes.
Llojet e strabizmit
Strabizmi kongjenital ose infantil konkomitant shfaqet që në lindje ose brenda 6 muajve të parë të jetës. Ky lloj strabizmi nuk përmirësohet spontanisht dhe mund të manifestohet si esotropi (devijim i syrit drejt brendësisë) ose eksotropi (devijim drejt jashtë). Një formë specifike është mikrostrabizmi, ku këndi i devijimit është më pak se 5°. Kjo zakonisht diagnostikohet vonë dhe shoqërohet me rrezik të lartë për ambliopi. Strabizmi latent, në shumicën e rasteve, nuk ka rëndësi klinike, pasi devijimi kompensohet nga fijimi (fuzioni). Megjithatë, në situata të stresit fizik, mund të ndodhë dekompensimi dhe manifestimi i tij.
Diagnoza
Diagnoza e strabizmit përfshin disa teste specifike. Testi Hirschberg përdoret për të përcaktuar nëse sytë janë në vijë të drejtë. Një dritë drejtohet drejt syve dhe vendndodhja e refleksit të dritës në korne vlerësohet në raport me pupilën. Reflektimet asimetrike tregojnë se akset vizuale nuk janë të përafruara. Testet e mbulimit dhe matja e këndit të devijimit, nëse është e nevojshme, kryhen me ndihmën e një ekrani tangjent.
Opsionet terapeutike
Qëllimet kryesore të trajtimit të strabizmit janë optimizimi i mprehtësisë vizuale dhe arritja e shikimit binokular. Trajtimi përfshin korrigjimin e gabimeve refraktive dhe terapinë e trajnimit vizual, që ndihmon në korrigjimin e lëvizjeve të syrit dhe deficiencave vizo-motorike. Për këtë përdoren pajisje të specializuara kompjuterike dhe optike, si lentet dhe prizmat.
Trajtimi me okluzion duhet të fillojë sa më herët të jetë e mundur, duke mbuluar syrin e shëndetshëm me një fashë për të trajnuar syrin më të dobët. Kohëzgjatja e mbulimit varet nga mosha e fëmijës. Terapia me “penalizim” (p.sh., me pika ciklopentolate) aplikohet në syrin e shëndetshëm për të turbulluar shikimin dhe për të inkurajuar përdorimin e syrit të prekur. Një tjetër opsion është terapia me toksinë botulinike, e cila injektohet në muskujt më të fortë për të shkaktuar paralizë të përkohshme, duke detyruar muskujt më të dobët të kontraktohen dhe duke rregulluar linjën e syve në mënyrë më të qëndrueshme.
Kirurgjia për strabizmin përfshin ripozicionimin ose transpozimin e muskujve, tensionimin e tyre (p.sh., përmes tucking ose advancement) ose lirimin e muskujve ekstraokularë (p.sh., përmes myectomy ose tenectomy).
Komplikacionet
Strabizmi mund të shkaktojë çrregullime të shikimit binokular dhe ambliopi. Ambliopia përkufizohet si ulje e shikimit në një ose të dy sytë për shkak të një çrregullimi të zhvillimit vizual gjatë fëmijërisë së hershme. Patofiziologjia përfshin dërgimin e informacionit të dobët ose të pasaktë vizual nga njëri ose të dy sytë në tru, duke bërë që truri të shtypë informacionin nga njëri ose të dy sytë dhe të ndodhë mosfunksionimi i syrit.
Format e ambliopisë përfshijnë:
- Ambliopia deprivimi (p.sh., nga ptoza, katarakti, ose okluzioni).
- Ambliopia refraktive.
- Ambliopia e shkaktuar nga strabizmi.
Strabizmi paralitik
Strabizmi paralitik është një formë e strabizmit që shkaktohet nga pareza (dështim i pjesshëm i veprimit) ose paraliza (dështim i plotë i veprimit) e një ose më shumë muskujve ekstraokularë (oftalmoplegjia). Këndi i devijimit ndryshon në varësi të drejtimit të shikimit, duke u quajtur strabizëm inkomitant. Strabizmi paralitik mund të shkaktohet nga neuropati të nervave kranialë (paraliza e nervave kranialë të tretë, të katërt dhe të gjashtë), sëmundje demielinizuese (p.sh., skleroza multiple), miopati (p.sh., miastenia gravis, miopatitë okulare, miopatia tiroide restriktive), vaskulopati mikroangiopatike (zakonisht e lidhur me diabetin dhe hipertensionin), trauma, masa intrakraniale ose intraorbitale, dhe në raste të rralla, mund të jetë kongjenitale (p.sh., hiperaktiviteti i muskujve oblik inferiorë).
Karakteristikat klinike
- Diplopia (dyfishim i pamjes): shfaqet më e theksuar kur shikohet në drejtimin që zakonisht mundësohet nga muskuli i paralizuar.
- Postura kompenzuese e kokës: pacienti shpesh e pozicionon kokën në një mënyrë që të kompensojë humbjen e funksionit të muskulit të prekur.
- Dëmtim i funksionit të muskujve ekstraokularë.
Pacientët me mprehtësi të dobët vizuale mund të mos e vërejnë diplopian. Për këtë arsye, duhet të kryhet korrigjimi i plotë optik (refraktor) përpara se të bëhet testimi për strabizëm.
Diagnoza
Strabizmi paralitik horizontal përfshin dy forma kryesore:
- Eksotropia: shkaktohet nga dobësia e muskulit rektus medial dhe zakonisht lidhet me paralizën e nervit okulomotor.
- Esotropia: shkaktohet nga dobësia e muskulit rektus lateral dhe lidhet me paralizën e nervit abducent.
Strabizmi paralitik vertikal diagnostikohet me testin tre-hapësh të Park-Bielchowsky. Hapat përfshijnë:
Përcaktimi i syrit hipertropik në pamjen primare:
- Syri i djathtë hipertropik tregon dobësi të depresorëve të syrit të djathtë ose ngritësi të syrit të majtë, e njëjta llogjikë dhe për syrin e majtë. (Ngritësit: obliku inferior, rektusi superior; Depresorët: rektusi inferior, obliku superior).
Përcaktimi nëse hipertropia rritet gjatë shikimit djathtas apo majtas:
- Strabizmi vertikal që rritet në shikim djathtas tregon dobësi të rektusit superior ose inferior të djathtë, ose të oblikut superior ose inferior të majtë, e njëjta llogjikë dhe për syrin e majtë (Rektusi superior dhe inferior kanë veprimin maksimal vertikal kur syri është në abduksion; Obliku superior dhe inferior kanë veprimin maksimal vertikal kur syri është në adduksion).
Përcaktimi nëse hipertropia rritet gjatë animit të kokës djathtas apo majtas:
- Strabizmi vertikal që rritet gjatë animit të kokës drejt shpatullës së djathtë tregon dobësi të një intorteri të syrit të djathtë ose ekstorteri të syrit të majtë, e njëjta llogjikë dhe për syrin e majtë (Intorterët: obliku superior, rektusi superior ; Ekstorterët: rektusi inferior, obliku inferior).
Trajtimi
- Korrigjimi i gabimeve refraktive.
- Syze me prizma për të ndihmuar në menaxhimin e devijimit vizual.
- Trajtimi i shkakut themelor të strabizmit.
- Kirurgjia për strabizmin, e cila përfshin ripozicionimin ose rregullimin e muskujve ekstraokularë për të rikthyer shikimin normal.
Oftalmoplegjia internukleare (INO)
Oftalmoplegjia internukleare (INO) është një gjendje që shkaktohet nga dëmtimi i fascikulit medial longitudinal, i cili lidh bërthamën abducens (nervi kranial VI) në njërën anë me bërthamën okulomotore (nervi kranial III) në anën tjetër. Ky dëmtim shkakton çrregullim në shikimin anësor. Shfaqet kryesisht me vështirësi në aduksionin e syrit në anën e njëjtë me lezionin (ipsilaterale ndaj lezionit të fascikulit medial longitudinal). INO klasifikohet si e majtë, e djathtë ose bilaterale, varësisht nga syri i prekur.
- Skleroza Multiple (MS): INO është e zakonshme te personat me MS të moshës 20-50 vjeç dhe zakonisht shfaqet në formë bilaterale.
- Hemorragjia: Shkak i zakonshëm te pacientët më të moshuar.
- Shkaqe të rralla: Tumoret e trurit, përdorimi kronik i alkoolit dhe drogave rekreative, encefaliti, çrregullimet metabolike.
Patofiziologjia:
Normalisht, nervi abducens (CN VI) merr sinjale nga formacioni retikular pontin paramedian ipsilateral dhe i transmeton ato te nervi okulomotor (CN III) përmes fascikulit medial longitudinal.
- Aktivizimi i nervit kranial VI në anën ipsilaterale → aktivizimi i muskulit rektus lateral ipsilateral → abduksioni i syrit ipsilateral.
- Aktivizimi i nervit kranial III në anën kundërtesë → aktivizimi i muskulit rektus medial kundërtesë → aduksioni i syrit kundërtesë.
- Dëmtimi i fibrave të fascikulit medial longitudinal që lidhin CN VI ipsilateral me CN III kontralateral → ndërprerje e transmetimit të sinjalit nga CN VI te CN III → muskulit rektus lateral ipsilateral aktivizohet, por muskulit rektus medial kontralateral nuk aktivizohet → abduksioni i syrit ipsilateral dhe mungesa e aduksionit të syrit kundërtesë.
- Sinjalet nga CN VI, që nuk arrijnë të transmetohen te CN III, përçohen pjesërisht te muskulit rektus lateral ipsilateral → shkakton nistagmus në syrin ipsilateral që abdukton.
Gjetjet klinike:
- Kufizim në aduksion gjatë lëvizjeve horizontale të syve.
- Aduksioni ruhet gjatë reaksionit të konvergjencës.
- Nistagmus i disociuar: Kur shikimi drejtohet në anën e kundërt → nistagmus në syrin contralaterak që abdukton.
- Në INO bilaterale: mund të shfaqet nistagmus vertikal.
Reference:
- Fricke L. Diagnosis and management of accommodative esotropia. Clin Exp Optom. 2006; 89(5): p.325-331.
- Rutstein RP. Update on accommodative esotropia. Optometry. 2008; 79(8): p.422-431.
Engle EC. Genetic basis of congenital strabismus. Arch Ophthalmol. 2007; 125(2): p.189-195.
