Zgjedhja e agjentëve farmakologjikë për të trajtuar çrregullimet bipolare mund të jetë e vështirë sepse të gjitha barnat mund të kenë efekte anësore të rëndësishme, ndërveprimet midis barnave janë të zakonshme dhe asnjë barnë nuk është universalisht efektive. Zgjedhja duhet të bazohet në atë që ka qenë efektive dhe toleruar mirë te një pacient i caktuar. Nëse nuk ka përvojë të mëparshme (ose është e panjohur), zgjedhja bazohet në historinë mjekësore të pacientit (në lidhje me efektet anësore të stabilizatorit specifik të humorit) dhe ashpërsinë e simptomave.

Për maninë psikotike të rëndë, ku siguria dhe menaxhimi i menjëhershëm i pacientit janë të komprometuara, kontrolli i urgjencës së sjelljes zakonisht kërkon një antipsikotik të brezit të dytë që ka efekt sedativ, ndonjëherë i plotësuar fillimisht me një benzodiazepinë si lorazepami ose klonazepami.

Për episodet akute më pak të rënda te pacientët pa kundërindikacione (p.sh., çrregullime të veshkave), litiumi është një zgjedhje e mirë e parë si për maninë ashtu edhe për episodet depresive. Meqenëse fillimi i veprimit të tij është i ngadalshëm (4 deri në 10 ditë), pacientët me simptoma të rëndësishme mund të japin edhe një ilac kundër epilepsisë ose një antipsikotik të brezit të dytë.

Për depresionin bipolar, evidenca më e mirë sugjeron përdorimin e quetiapinës, cariprazinës, lumateperonës ose lurasidonës vetëm ose kombinimin e fluoksetinës dhe olanzapinës.

Pasi të arrihet remisioni, trajtimi parandalues me stabilizatorë të humorit është i treguar për të gjithë pacientët me çrregullim bipolar I (bipolari I përcaktohet nga prania e të paktën një episodi maniak të plotë). Nëse episodet përsëriten gjatë trajtimit mirëmbajtës, mjekët duhet të përcaktojnë nëse ndjekja e trajtimit është e dobët dhe, nëse po, nëse mosndjekja i parapriu apo pasoi përsëritjes. Arsyet për mosndjekjen duhet të eksplorohen për të përcaktuar nëse një ndryshim në llojin ose dozën e stabilizatorit të humorit do ta bënte trajtimin më të pranueshëm.

Litiumi
Litiumi zbut luhatjet e humorit bipolar por nuk ka efekt në humorin normal. Pacientët me histori familjare të çrregullimeve bipolare tipike kanë më shumë gjasa të përgjigjen ndaj litiumit.

Nëse përdoret litiumi ose një stabilizator tjetër i humorit, shpërthimet janë më të mundshme te pacientët që kanë gjendje të përziera, forma të shpejta të çrregullimit bipolar (zakonisht të përcaktuara si ≥ 4 episode/vit), ankth shoqërues, çrregullim të përdorimit të substancave ose një çrregullim neurologjik.

Litiumi karbonat zakonisht titrohet bazuar në nivelet e gjakut, tolerancën dhe përgjigjen. Nivelet më të larta mirëmbajtëse janë më mbrojtëse kundër episodeve maniake (por jo depresive) por kanë më shumë efekte anësore. Adolescentët, funksioni glomerular i të cilëve është i shkëlqyer, kanë nevojë për doza më të larta; pacientët më të vjetër kanë nevojë për doza më të ulëta.

Litiumi mund të shkaktojë sedatim dhe dëmtim kognitiv direkt ose indirekt (duke shkaktuar hipotiroidizëm) dhe shpesh përkeqëson aknen dhe psoriazin. Efektet anësore akute, të lehta më të zakonshme janë tremori i “imët”, fibrilacioni, përzierja, diarrea, poliuria, polidipsia dhe rritja e peshës (pjesërisht e atribuar të pirë sasive të larta të pijeve me kalori). Këto efekte janë zakonisht të përkohshme dhe shpesh përgjigjen ndaj uljes së lehtë të dozës, ndarjes së dozës (p.sh., 3 herë në ditë) ose përdorimit të formave me lëshim të ngadaltë. Pasi doza të vendoset, e gjithë doza duhet të jepet pas darkës. Kjo dozë një herë në ditë mund të përmirësojë ndjekjen dhe mundësisht të zvogëlojë toksicitetin renal. Një beta-bllokues (p.sh., atenololi 25 deri në 50 mg oralisht një herë në ditë) mund të kontrollojë tremorin severe; megjithatë, disa beta-bllokues (p.sh., propranololi) mund të përkeqësojnë depresionin.

Toksiciteti akut i litiumit manifestohet fillimisht nga tremorin severe, rritja e reflekseve tendinoze të thella, kokëja e vazhdueshme, të përzierat dhe konfuzioni, dhe mund të përparojë në stupor, epilepsi dhe aritmi. Toksiciteti ka më shumë gjasa të ndodhë te:

• Pacientët e moshuar

• Pacientët me depërtim të kriatininës

• Ata me humbje të natriumit (p.sh., për shkak të etheve, të përzierave, diarresë ose përdorimit të diuretikëve)

Diuretikët thiazidë, inhibitorët e enzimës konvertuese të angiotensinës (ACE) dhe ilaçet anti-inflamatore jo steroidale (NSAIDs) përveç aspirinës mund të kontribuojnë në hiperlithemi. Nivelet e litiumit në gjak duhet të maten çdo 6 muaj dhe sa herë që doza ndryshohet.

Efektet anësore afatgjata të litiumit përfshijnë:

• Hipotiroidizëm, veçanërisht kur ka histori familjare të hipotiroidizmit

• Hiperkalcemi dhe hiperparatiroidizëm

• Dëmtim renal që përfshin tubulin distal që shfaqet pas ≥ 15 vjetësh trajtimi me litium

Prandaj, nivelet e hormonit stimulues të tiroidesë (TSH) duhet të monitorohen kur fillohet litiumi dhe çdo vit pas kësaj nëse ka histori familjare të disfunksionit të tiroidesë ose çdo dy vjet për të gjithë pacientët e tjerë. Nivelet duhet të maten gjithashtu kur simptomat sugjerojnë disfunksion të tiroidesë (përfshirë kur mania përsëritet) sepse hipotiroidizmi mund të zbusë efektin e stabilizatorëve të humorit. Azoti i ureës në gjak (BUN) dhe kreatinina duhet të maten në fillim, 2 ose 3 herë gjatë 6 muajve të parë dhe pastaj një ose dy herë në vit. Kalciumi në ser dhe hormoni paratiroid duhet të maten çdo vit. Doza kumulative është një faktor rreziku për dëmtimin renal, kështu që duhet përdorur doza minimale efektive për profilaksën efektive .

Barnat kundër epilepsisë
Barnat kundër epilepsisë që veprojnë si stabilizatorë të humorit, veçanërisht valproati dhe karbamazepina, shpesh përdoren për maninë akute dhe për gjendjet e përziera (mani dhe depresion). Lamotrigina është efektive për ciklin e humorit dhe për depresionin. Mekanizmi i saktë i veprimit të barnave kundër epilepsisë në çrregullimin bipolar është i panjohur por mund të përfshijë mekanizmat e acidit gama-aminobutirik (GABA) dhe në fund sistemet e sinjalizimit të G-proteinës. Përparësitë e tyre kryesore ndaj litiumit përfshijnë një diferencë terapeutike më të gjerë dhe mungesën e toksicitetit renal.

Për valproatin, doza fillestare dhe rruga e administrimit mund të ndryshojnë, por kërkon rregullim bazuar në nivelet e synuara në seri. Një protokoll i ngarkimit të dozës bazuar në peshë mund të rezultojë në përmirësim më të shpejtë të simptomave. Efektet anësore përfshijnë të përzierat, kokën e dhimbur, seditimin, marramendjen dhe rritjen e peshës; efektet serioze të rralla përfshijnë hepatotoksisitetin dhe pankreatitin.

Karbamazepina nuk duhet të ngarkohet; ajo duhet të rritet gradualisht për të arritur një nivel të synuar në seri. Efektet anësore përfshijnë të përzierat, marramendjen, sedimin dhe paqëndrueshmërinë. Efektet shumë të rënda përfshijnë anemi aplastike dhe agranulocitozë.

Për lamotriginën, doza fillestare dhe titrimi ndryshojnë në varësi të ndërveprimeve të mundshme me ilaçet shoqëruese. Doza është më e ulët për pacientët që marrin valproat dhe më e lartë për pacientët që marrin karbamazepinë. Lamotrigina mund të shkaktojë dëmtim të lëkurës dhe, rrallë, sindromën Stevens-Johnson, veçanërisht nëse doza rritet më shpejt sesa rekomandohet. Ndërsa marrin lamotriginë, pacientët duhet të inkurajohen të raportojnë çdo dëmtim të ri të lëkurës, urtikari, ethe, gjëndra të fryra, plagë në gojë dhe sy dhe fryrje të buzëve ose gjuhës.

Antipsikotikët
Psikoza maniake akute po menaxhohet gjithnjë e më shumë me antipsikotikë të brezit të dytë, si:

• Aripiprazoli

• Kariprazina

• Lurasidona

• Olanzapina

• Kvetiapina

• Risperidona

• Ziprasidona

Përveç kësaj, evidenca sugjeron që disa nga këto ilaçe mund të përmirësojnë efektet e stabilizatorëve të humorit pas fazës akute.

Megjithëse cilido prej këtyre ilaçeve mund të ketë efekte anësore ekstrapiramidale dhe të shkaktojë akatizi, rreziku është më i ulët me ilaçet më sedative si kvetiapina dhe olanzapina. Efektet anësore më pak të menjëhershme përfshijnë rritje të konsiderueshme të peshës dhe zhvillimin e sindromës metabolike (përfshirë rritjen e peshës, yndyrën e tepërt në bark, rezistencën ndaj insulinës dhe dislipideminë); rreziku mund të jetë më i ulët me antipsikotikët e brezit të dytë më pak sedativë, lurasidonën, ziprasidonën dhe aripiprazolin.

Për pacientët jashtëzakonisht hiperaktivë psikotikë me marrje të dobët të ushqimit dhe lëngjeve, një antipsikotik i dhënë në mënyrë intramuskulare plus kujdes mbështetës përveç litiumit ose një ilaçi kundër epilepsisë mund të jetë i përshtatshëm.

Antidepresantët
Antidepresantë specifikë (p.sh., inhibitorët e rikapjes së serotoninës [SSRI]) ndonjëherë shtohen për depresionin e rëndë, por efektiviteti i tyre është i diskutueshëm; ata nuk rekomandohen përgjithësisht si monoterapi për episodet depresive, megjithëse ka evidencë që një SSRI (posaçërisht sertralina) mund të jetë i sigurt dhe efektiv si monoterapi për depresionin bipolar II. Një seri studimesh të vogla kanë treguar se trancilcipromina mund të jetë më efektive se antidepresantët e tjerë në trajtimin e depresionit bipolar.

Paralajmërimet gjatë shtatzënisë
Përdorimi i litiumit gjatë shtatzënisë është lidhur me një rritje të rrezikut të anomalive kardiovaskulare (veçanërisht anomalia e Ebstein-it). Megjithatë, rreziku absolut i kësaj anomalie specifike është mjaft i ulët. Marrja e litiumit gjatë shtatzënisë duket të rrisë rrezikun relativ të çdo anomalie kongjenitale me rreth 2 herë, një rrezik i ngjashëm me rritjen 2-3 herë të rrezikut të anomalive kongjenitale të lidhura me përdorimin e karbamazepinës ose lamotriginës dhe është dukshëm më i ulët se rreziku i lidhur me përdorimin e valproatit.

Me valproatin, rreziku i defekteve të tubit nervor dhe anomalive të tjera kongjenitale duket të jetë 2 deri në 7 herë më i lartë se ai i ilaçeve të tjera të përdorura zakonisht kundër epilepsisë dhe nuk duhet të përdoret gjatë shtatzënisë. Valproati rrit rrezikun e defekteve të tubit nervor, defekteve kongjenitale të zemrës, anomalive gjinore-urinare, anomalive muskuloskeletale dhe çarjeve të buzës ose gjuhës. Gjithashtu, rezultatet kognitive (p.sh., rezultatet e IQ-së) te fëmijët e grave që kanë përdorur valproat gjatë shtatzënisë janë më të këqija se ato me ilaçe të tjera kundër epilepsisë; rreziku duket të jetë i lidhur me dozën. Valproati gjithashtu duket të rrisë rrezikun e çrregullimit të vëmendjes dhe hiperaktivitetit (ADHD) dhe çrregullimeve të spektrit autistik.

Studimet e gjera mbi përdorimin e antipsikotikëve të brezit të parë dhe antidepresantëve trikiklikë gjatë shtatzënisë së hershme nuk kanë zbuluar shkaqe për shqetësim. Ka evidencë që antipsikotikët e brezit të dytë janë gjithashtu të sigurt, me përjashtimin e mundshëm të risperidonës. Rreziku i teratogjenezës gjithashtu duket të jetë i ulët për inhibitorët e rikapjes së serotoninës (SSRI). Disa studime sugjerojnë se mund të ketë një rritje të vogël absolute të rrezikut të defekteve kongjenitale të zemrës me paroksetinë, por të dhënat janë të paqëndrueshme. Të dhënat për rreziqet e antipsikotikëve të brezit të dytë për fetusin janë ende të pakta, edhe pse këto ilaçe po përdoren gjithnjë e më gjerë për të gjitha fazat e çrregullimit bipolar.

Përdorimi i ilaçeve (veçanërisht litiumit dhe SSRI-ve) para lindjes mund të ketë efekte post-partum tek të porsalindurit.

Vendimet e trajtimit janë të ndërlikuara nga fakti që me shtatzëninë e paplanifikuar, efektet teratogjene mund të kenë ndodhur tashmë kur klinikanët bëhen të vetëdijshëm për çështjen. Konsultimi me një psikiatër perinatal duhet të merret parasysh. Në të gjitha rastet, është e rëndësishme të diskutohen rreziqet dhe përfitimet e trajtimit me pacientët.